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Déclaration d’accident corporel, subit par une personne assurée

En cas de sinistre vous devez remplir le formulaire ci-dessous dans les 5 jours suivants l’accident afin que votre déclaration soit recevable. Merci de remplir avec soin les divers champs.

Vous trouverez les diverses informations sur votre licence.

A - Numéro de sociétaire :

Nom du Club :

Numéro de Club FFA :

Nom et Prénom du responsable du Club :

E-Mail du Club :

Téléphone Responsable du Club :

Adresse postale du Club:

B - Blessé

Nom de la victime :

Prénom de la victime :

Numéro de licence de la victime :

Date de naissance :

Profession :

Nom et Prénom du représentant légal (s'il y a lieu) :

Téléphone du blessé :

Adresse postale du blessé :

C - Circonstances du sinistre

Date :

Heure :

Lieu :

Numéro de département :

Constat de Police/Gendarmerie : OuiNon

Commissariat ou brigade :

Circonstances de l'accident :

Nom(s) et adresse(s) de(s) témoin(s) :

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Fédération Française d'Airsoft
29, rue Antoine Meillet
03000 Moulins

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