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Déclaration d’accident corporel, subit par une personne assurée

En cas de sinistre vous devez remplir le formulaire ci-dessous dans les 5 jours suivants l’accident afin que votre déclaration soit recevable. Merci de remplir avec soin les divers champs.

Vous trouverez les diverses informations sur votre licence.

    A - Numéro de sociétaire :

    Nom du Club :

    Numéro de Club FFA :

    Nom et Prénom du responsable du Club :

    E-Mail du Club :

    Téléphone Responsable du Club :

    Adresse postale du Club:

    B - Blessé

    Nom de la victime :

    Prénom de la victime :

    Numéro de licence de la victime :

    Date de naissance :

    Profession :

    Nom et Prénom du représentant légal (s'il y a lieu) :

    Téléphone du blessé :

    Adresse postale du blessé :

    C - Circonstances du sinistre

    Date :

    Heure :

    Lieu :

    Numéro de département :

    Constat de Police/Gendarmerie : OuiNon

    Commissariat ou brigade :

    Circonstances de l'accident :

    Nom(s) et adresse(s) de(s) témoin(s) :

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