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Déclaration accident corporel, subit par une personne assuré

En cas de sinistre vous devez, dans un premier temps, télécharger le formulaire d’accident et le remplir

declaration_accident_corporel_maif

Vous devez également remplir le formulaire ci-dessous dans les 48 heures suivant l’accident afin que la Fédération puisse initialiser la déclaration de sinistre au plus vite. Merci de remplir avec soin les divers champs.

Vous trouverez les diverses informations sur vos carte de membres.

A - Sociétaire :

Nom du Club :
Numéro de Club FFA :
Nom et Prénom du responsable du Club :
E-Mail du Club :
Téléphone Responsable du Club :

Adresse postal du Club:

B - Blessé

Nom de la Victime :
Prénom de la Victime :
Numéro adhérent FFA :
Date de naissance :
Profession :
Nom et Prénom du représentant légal (s'il y a lieu) :
Téléphone du blessé :

Adresse postal du Blessé:

C - Circonstances du sinistre -

Date :
Heure :
Lieu :
Numéro de département :
Constat de Police/Gendarmerie :  Oui Non
Commissariat ou brigade :

Circonstances de l'accident:

Nom(s) et adresse(s) de(s) témoin(s):

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